今回は高血圧治療薬でアンジオテンシン変換酵素阻害薬の『コバシル』についてお話していきます。
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コバシルとは？
では名前の由来からいきますね。コバシルはアンジオテンシン変換酵素阻害薬に分類されます。その中の変換は英語でConversion（コンバーション）。
また、タナトリルでもお話しましたが、アンジオテンシン変換酵素阻害剤のステムは『～pril』。prilから『il：イル』を抜き出して先ほどのconversionと組み合わせ『COVERSYL：コバシル』と命名されました。一般名はペリンドプリルです。
コバシルの作用を簡単にお話すると『アンジオテンシン変換酵素（ACE）の働きを邪魔することで、血圧を上昇させるアンジオテンシンⅡの生成を抑制する』となります。それでは作用機序の前に、まず高血圧についてお話していきましょう。
高血圧とは？
まず血圧についてお話します。血圧とは血（液）が血管の内側の壁を押す圧力の事です。
一時的に血管に強い圧がかかる位なら問題にはなりません。しかし過度の圧力がかかる状態が長い間放置されると血管壁が圧力に抵抗して厚くなっていきます。つまり血管内が狭くなります。
すると更に圧がかかりやすくなり、血管が痛みます。そこにコレステロールなどが加わると更に血管壁が厚くなり、ますます血管内が狭くなります。その結果血管が疲弊して弾力性がなくなることで硬くなり、またもろくなっていきます。これが動脈硬化です。
高血圧は自覚症状に乏しいため、気付いた時にはかなり動脈硬化が進行していることもあります。これがサイレントキラーと言われる所以です。
動脈硬化が進行すると血液の流れが悪くなることで血の塊、いわゆる血栓ができやすくなります。これが心臓の血管で起こると心筋梗塞、脳の血管で起こると脳梗塞を引き起こします。
またこの動脈硬化は腎臓にも悪影響を及ぼします。動脈硬化により腎臓の血管が狭くなると、体に不要な老廃物をろ過する機能が低下してしまいます。また狭くなった腎臓の血管の血液の流れが悪くなると狭くなった先の部分の血圧が低下します。
すると腎臓は『血圧が低い！早く上げなければ！』と勘違いしてしまい、レニンと呼ばれる酵素を多く出すようになります。
作用機序の部分でお話しますが、レニンは血圧を上げる原因となる物質を作り出しますので更に高血圧が進行する。本当に悪循環を作り出してしまうのです。
症状がないからと高血圧を侮ってはいけません！今までお話したような合併症を予防するためにも、血圧は適正に管理する必要があります。
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コバシルの作用機序と特徴
まず以下の図を見て下さい。
キニン・カリクレイン系とレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系のまとめになります。いずれも血圧や水、電解質を調節するシステムだと思って頂ければと思います。
先ほどお話したレニンですが、腎臓の傍糸球体細胞という部分から分泌されます。レニンはアンジオテンシノーゲンという物質をアンジオテンシンⅠという物資に変換する酵素です。
アンジオテンシンⅠは次にACE（アンジオテンシン変換酵素）によりアンジオテンシンⅡという物質に変換されます。キマーゼという酵素も関与しています。
そしてアンジオテンシンⅡがAT1受容体に結合すると、血管平滑筋収縮、Na再吸収、アルドステロンの分泌が促され、血圧が上昇します。またAT2受容体に結合すると、血管平滑筋が弛緩したり、Na排泄が促されます。つまり血圧が下がります。
ここでコバシルの登場です。
コバシルはACEに作用することで、ACEの働きを抑制します。するとアンジオテンシンⅡが生成するのが抑えられます。結果血管平滑筋の収縮などが抑えられ血圧が下がるのです。
ただしキマーゼには作用しませんので、アンジオテンシンⅡが作られるのを完全には阻止できるわけではありません。
コバシルには腎保護作用があることがわかっています。腎臓の糸球体に入る血管を輸入細動脈、糸球体から出て行く血管を輸出細動脈と呼びますが、コバシルは特に輸出細動脈を拡張する作用を持ちます。
これにより腎臓の糸球体の血圧（糸球体内圧）が低下し、腎臓を保護する効果が期待できるのです。
更に心保護作用も認められています。ACEはKK系のキニナーゼⅡと同一です。つまりコバシルによりキニナーゼⅡの働きが抑えられ、ブラジキニンの分解が抑えられることでブラジキニンの量が増えます。
ブラジキニンは一酸化窒素（以下NO）やプロスタサイクリン（プロスタグランジンの一種。以下PGI2）を生成します。
これらにより心臓の血管が拡張することで心臓に対する負担が軽くなり心肥大の改善や、血小板の凝集抑制により血液の流れがよくなる事で心筋梗塞の予防等が期待できるのです。
コバシルは慢性心不全に適応はありませんが、レニベースやロンゲスの方がエビデンスが豊富というだけで効果が全くないというわけではないんですね。
またコバシルはT/P比がほぼ100%という特徴があります。Tはtrough（トラフ）の頭文字で、薬の降圧効果が最小、つまり次回の薬を服用する直前の降圧度と思って下さい。そしてPはPeak（ピーク）の頭文字で薬を服用後、降圧効果が最大となった時の降圧度を意味します。
T/P比はこの2つの比です。これがほぼ100%という事は、薬を服用して降圧効果が最大になった後、それが次回服用時間までほぼ持続するつまり、24時間にわたって安定した降圧効果が見込めるという事です。
T/P比は50%以上が望ましいとされています。コバシルはACE阻害薬の中でT/P比が一番高いです。
コバシルの副作用
コバシルに限らず、ACE阻害薬に特徴的な副作用は痰を伴わない咳（空咳）が有名でしょう。
先ほどお話しましたが、ACEはキニン-カリクレイン系ではキニナーゼⅡと呼ばれ、ブラジキニンという物質を分解します。しかしACE阻害薬によりブラジキニンの分解が邪魔されるとブラジキニンの量が増えます。
ブラジキニンは気管にあるC線維と呼ばれる部分を刺激します。すると嚥下反射や咳反射に関与している物質サブスタンスPの量が増える事で咳が出るのです。ARBはACEには関与しないので空咳が出ないというわけです。
ですが、この作用を逆手に取って誤嚥性肺炎の予防に用いられる事があります。高齢者の誤嚥性肺炎はサブスタンスPが減少することで嚥下反射、咳反射が鈍くなり起こると言われています。ACE阻害薬によりサブスタンスPが増えますので、予防に期待できるのです。
他にはめまい、頭痛、腎機能障害、高カリウム血症、血管（性）浮腫などがあります。これらはARBと同じですね。
高カリウム血症はアルドステロンの分泌が減少する事により起こります。アルドステロンは副腎皮質で作られるホルモンで、腎臓でナトリウムの再吸収、カリウムの排泄を促す作用を持ちます。これがエースコールにより抑えられますのでカリウムの量が増えるのです。
続いて血管（性）浮腫。これも注意が必要です。原因はハッキリしていません。症状としてはのど、舌、唇、皮膚などがいきなり腫れてしまうというものです。
特にのどが腫れると呼吸ができなくなる可能性がありますので、ちょっとでも違和感を感じたら病院を受診するようにしましょう。ちなみに血管浮腫の既往がある方は禁忌です。
コバシルの注意事項
以下はACE阻害薬、ARBに共通の注意事項ですね。
コバシルは妊婦又は妊娠している可能性のある方には投与する事ができません。禁忌です。理由として妊婦の羊水が減少したり、胎児に奇形が生じたり最悪死亡してしまう可能性があるからです。服用中に妊娠が発覚した場合は直ちに中止して下さい。
もう一点糖尿病患者様には併用禁忌の薬剤があります。それはラジレス（一般名：アリスキレン）です。両者の併用により血圧が下がり過ぎたり、腎機能低下、高カリウム血症などの有害事象が出やすくなるためです。
ただ血圧を厳重に管理するために敢えて使用されるケースも有りますが、その場合は医師からきちんと説明があるかと思われます。
それではコバシルについては以上とさせて頂きます。最後まで読んで頂きありがとうございました。
