トリテレンカプセル（トリアムテレン）の作用機序と副作用

今回はカリウム保持性利尿薬の『トリテレン』についてお話していきます。

トリテレンとは？

それではまず名前の由来からいきたいところですが、トリテレンは特にないとのことです。ですが一般名がTriamterene：トリアムテレンなので、ここからTriteren：トリテレンじゃないかと誰もが思うのではないでしょうか（笑）。

トリテレンの作用を一言で言うと、「腎臓に働きかけて尿量を増やすことで血液中の過剰な水分が減少し、浮腫（むくみ）がとれ、血圧が下がる」となります。それではまず高血圧について簡単にお話していきます。

高血圧とは？

まず血圧についてお話します。血圧とは血（液）が血管の内側の壁を押す圧力のことです。一時的に血管に強い圧がかかるくらいなら特別問題にはなりません。しかし過度の圧力がかかる状態が長い間放置されると血管壁が圧力に抵抗して厚くなっていきます。

つまり血管内が狭くなります。すると更に圧がかかりやすくなり血管が痛みます。そこにコレステロールなどが入り込むと更に血管壁が厚くなり、ますます血管内が狭くなります。

その結果血管が疲弊して弾力性がなくなることで硬くなり、またもろくなっていきます。これが動脈硬化です。

高血圧は自覚症状に乏しいため、気付いた時にはかなり動脈硬化が進行していることもあります。これがサイレントキラーと言われる所以です。

動脈硬化が進行すると血液の流れが悪くなることで血の塊、いわゆる血栓ができやすくなります。これが心臓の血管で起こると心筋梗塞、脳の血管で起こると脳梗塞を引き起こします。

またこの動脈硬化は腎臓にも悪影響を及ぼします。動脈硬化により腎臓の血管が狭くなると、体に不要な老廃物をろ過する機能が低下してしまいます。また狭くなった腎臓の血管の血液の流れが悪くなると狭くなった先の部分の血圧が低下します。

すると腎臓は『血圧が低い！早く上げなければ！』と勘違いしてしまい、レニンと呼ばれる酵素を多く出すようになります。レニンは血圧を上げる原因となる物質を作り出しますので更に高血圧が進行する。本当に悪循環を作り出してしまいます。

症状がないからと高血圧を侮ってはいけません！今までお話したような合併症を予防するためにも、血圧は適正に管理する必要があります。

心不全とは？

心不全は病名ではなく、心臓の機能が低下したことにより、血液を全身に送り出すことが十分にできなくなった状態のことをいいます。心筋梗塞や狭心症などの虚血性心疾患、高血圧などによる心筋症や不整脈、弁膜症など様々な病気が心不全の原因となります。

心臓の機能が低下することは非常に危険であることは皆さんご承知のことと思います。そのため心臓は多少機能が低下したくらいでしたらそれを補うだけの余力を残しているのです。これを代償作用といいます。

しかしその余力を使い果たしてしまうと動悸や息切れ、呼吸困難、むくみ、体がだるい、すぐに疲れてしまうなどの症状が現れてきます。心不全の症状が現れた時には心臓は相当疲れている、ということを認識してください。

心不全には急性心不全と慢性心不全があり、前者は急激に心臓の機能が低下するもの、後者は徐々に心臓の機能が低下していくものです。要は余力を急激に使い果たすか、徐々に使い果たすかの違いです。

さて先ほど心不全の症状についてお話しましたが、どのようにしてこれらの症状が現われるのかもう少し詳しくみていきましょう。

血液が心臓（左心室）を出て全身を巡り、再び心臓（右心房）に戻ってくる循環を体循環、心臓（右心室）を出て肺を通り心臓（左心房）に戻る循環を肺循環といいます。

心不全の多くは左心室の機能が低下することにより起こります。左心室の機能が低下すると、全身の臓器や筋肉に酸素や栄養素を十分に運ぶことができなくなります。このため体がだるくなる、すぐに疲れるなどの症状が現れるのです。

また血液の流れが滞ることで、行き場を失い血管の周囲に水分が染み出してしまいます。これがいわゆる浮腫（むくみ）です。足に多く見られます。

特に肺で血液の流れが滞る（肺うっ血）とガス交換が十分にできなくなるため、息切れや呼吸困難が生じ、更に血液の酸素濃度が低下するため、皮膚や粘膜が青紫色になります。これをチアノーゼといいます。

チアノーゼを解消しようと心臓が頑張りますので心拍数が増加して動悸が生じます。肺うっ血が更に進行すると肺が水浸しになる肺水腫となり、非常に危険です。すぐに病院を受診する必要があります。

他に腎臓を流れる血液の量も低下しますので、これにより尿量が低下するため体重が増加します。夜間頻尿が増えるのは仰向けになると下肢に溜まっていた水分が腎臓に流れるからです。

このように心不全にはさまざまな症状が現れます。それでは続いて尿の排泄のしくみについて見て行きましょう。

尿の排泄のしくみ

腎臓には体に不要な物がつまった血液が送られてきます。ただ必要な物も多く入っているため、そのまま全部捨てるわけにはいきません。そこで腎臓の糸球体という場所で血液を一度濾過します。糸球体は目が非常に細かいため、赤血球や白血球などの大きい物は濾過されないようになっています。

糸球体で濾過されたものを『原尿』といいますが、原尿はそのまま全て排泄されるわけではありません。なぜなら原尿は150Lもあり、さらに体に不要な物だけでなく糖分や電解質など体に必要な物も多く含まれているんですね。

最終チェックを行うのが尿細管という場所です。尿細管は近位尿細管、ヘンレ係蹄上行脚、ヘンレ係蹄下行脚、遠位尿細管、集合管と大きく5つに分けることができます。

名称	再吸収される主な物質
近位尿細管	ブドウ糖、アミノ酸、Na、K、重炭酸イオン（HCO₃^-）水分
ヘンレ係蹄（ループ）	電解質（Na、Cl、K）、水分
遠位尿細管	電解質（Na）、水分
集合管	電解質（Na）、水分

※Naの再吸収の割合：近位尿細管で70％、ヘンレループで20％、遠位尿細管で7％、集合管で3％

それぞれの働きを簡単にまとめると、上の表のようになります。最終的に尿として排泄されるのは約1%で、1.5Lほどです。

トリテレンの作用機序と特徴

遠位尿細管や集合管にはナトリウムチャネルと呼ばれるナトリウムが細胞を出入りする専用の入口があります。トリテレンはこのナトリウムチャネルの働きを邪魔する作用を持っています。

これによりNa⁺-K⁺交換系（ナトリウム、水の再吸収とカリウムの排泄を促す）の働きも抑えられることになります。その結果、体の中の余分なナトリウムと水分が排出されることでむくみがとれ、血圧が下がるのです。

Na⁺-K⁺交換系が抑制されますので、カリウムの排泄が抑えられます。つまりカリウムが増えますのでループ利尿薬やチアジド系利尿薬の副作用である低カリウム血症を予防する目的で併用されることがあります。利尿効果の増強も期待できます。

カリウム保持性利尿薬ではアルダクトンもあります。アルダクトンはアルドステロン受容体に結合することで作用を発揮しますが、性ホルモン受容体にも結合してしまうため副作用として月経不順や女性化乳房などがみられる場合があります。

トリテレンはアルドステロン受容体や性ホルモン受容体には作用せず、ナトリウムチャネルを遮断することで効果を発揮します。そのため上記のような内分泌・性腺系の副作用がみられません。

またアルドステロンに関係なく作用するためアルドステロンの分泌が低下している方にも効果が期待できます。

トリテレンは服用後約1時間で効果発現し、8～10時間持続します。夜間頻尿を避けるため基本午前中に服用します。

トリテレンの副作用について

まずは電解質失調。トリテレンの利尿作用はそれほど強くはありませんが、ナトリウムと水の再吸収が阻害されることで過剰に排泄されてしまう可能性があります。

また脱水にも注意が必要です。めまいやふらつきなどがみられる場合がありますので、高所作業や自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意しましょう。

他にはカリウムの排泄が抑えられることによる高カリウム血症。高齢者や腎機能障害の方は特に注意が必要です。カリウムの値が7mEq/Lを超えると致死的な不整脈を引き起こす危険性があるため、定期的にカリウムの値をチェックする必要があります。

ループ利尿薬やチアジド系利尿薬の長期的服用で問題となる血糖や尿酸値への影響はトリテレンでは少ないと言われています。

トリテレンの相互作用

トリテレンはインドメタシンやジクロフェナクと併用禁忌となっています。トリテレンは腎血管を収縮する作用があり、これを解消するために腎臓はプロスタグランジンの合成を促しますが、上記2剤はプロスタグランジンの合成を抑制しますので急性腎不全を引き起こす可能性があります。

インドメタシンやジクロフェナク以外のNSAIDsも禁忌ではありませんが、併用注意となっていますので注意が必要です。

それではトリテレンについては以上とさせて頂きます。最後まで読んで頂きありがとうございました。