ボルタレン（ジクロフェナク）の作用機序と副作用|ライ症候群とは？

今回は解熱・鎮痛・抗炎症作用を持つ非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）のボルタレンについてお話していきます。テープ、ゲル、ローション、スプレー剤については市販もされていますね。

ボルタレンとは？

ボルタレンには特に名前の由来はないようですね。一般名はジクロフェナクになります。

ボルタレンの作用を簡単に説明すると『プロスタグランジンを作る時に必要な酵素であるシクロオキシゲナーゼを阻害する事で解熱・鎮痛・抗炎症作用を発揮する』となります。

それではもう少し詳しく見て行きましょう。

プロスタグランジンとアラキドン酸カスケード

まずプロスタグランジン（以下PG）はどのように作られるのかについてお話していきます。

作用機序だけであればシクロオキシゲナーゼ（以下COX）という酵素だけ説明すれば概ね事足りますが、副作用や他の薬を学ぶ上で知っておいた方がいいと思いますのでアラキドン酸カスケードという経路について説明します。

上の画像のように、アラキドン酸からPGやロイコトリエン（以下LT）、トロンボキサン（以下TX）等が作られる経路をアラキドン酸カスケードといいます（図は結構省略あり）。カスケードは滝を意味します。滝のように物質が次々と生み出されていくことに由来します。

何らかの原因で組織が傷害されたり炎症が起こると、ホスホリパーゼA2と呼ばれる酵素が活性化します。すると細胞膜の構成成分であるリン脂質から必須脂肪酸であるアラキドン酸が遊離します（切り離されます）。

遊離したアラキドン酸に酵素であるCOXが作用するとPG群が、5-リポキシゲナーゼが作用するとLT群が作られます。またPGH2にトロンボキサン合成酵素が作用するとTXA2が作られます。

ちなみにCOXにはCOX-1とCOX-2の2種類が存在します。COX-1は普段から私達の様々な組織に存在しており、特に胃や腎臓に多いとされています。またCOX-2は炎症が起っている部位で主に作られます。

続いて痛みが発生する機序についてお話します。痛みについては痛みを感じさせる発痛物質であるブラジキニンやヒスタミン等がポリモーダル受容器と呼ばれる部分に作用し、そこで生じた痛みの情報が脊髄を通って脳に到達することで私達は「痛い！」と感じるのです。

PG自身は痛みを感じさせる作用はそれほど強くありません。しかし発痛物質の痛みを増強する作用を持っています。つまり痛みはブラジキニン等の発痛物質だけでなく、PGの作用が加わることで発生すると認識して下さい。

PGの他の作用としては発熱もあります。PGは視床下部にある体温調節中枢と呼ばれる部分に働きかけ、普段は36～37度位に設定されている体温をそれ以上に上げるように命令します。これをセットポイントを上昇させるといいます。

他にもPGは胃の粘膜の血流を良くしたり修復したりする作用や、腎臓の血流を良くする作用、血小板凝集抑制（血液をサラサラにする）作用など様々な作用を持っています。

ボルタレンの作用機序と特徴、作用時間

痛みや発熱の原因となるPGはアラキドン酸にCOXが作用することにより作られる。だったらCOXを何とかできればいいと思いませんか？

ここでボルタレンの登場です。

ボルタレンはCOXに結合して働きを邪魔する作用があり、PGが作られるのを抑えます。これにより熱が下がったり、痛みが抑えられるのです。

ボルタレンはフェニル酢酸系に属します。強力な解熱・鎮痛・抗炎症作用を持ち合わせています。特に坐剤についてはNSAIDsの中で最強と言えるほどです。

ボルタレンは服用後30分くらいで効果が現れます。効果は概ね６～８時間程度持続すると言われています。剤形により効果発現時間、効果持続時間は異なりますし、効果の個人差が大きいため、あくまで目安として下さい。服用間隔は6時間以上あけた方が無難です。

ボルタレンの副作用

ボルタレンはCOX-1とCOX-2の両方を阻害します。COX-1は様々な組織に存在し、COX-2は炎症部位に存在すると先ほどお話しましたね？

COX-1は特に胃や腎臓に多く存在するため、COX-1を阻害してしまうと胃粘膜や腎臓に障害が起こる事が予想できるかと思います。

そのため消化性潰瘍や重篤な腎機能障害のある方への使用は控えます（ただし、場合により使用する事もあります）。ボルタレンは他剤と比較して胃腸障害の頻度が高いです。

またボルタレンはトロンボキサン合成酵素は阻害しませんが、TXA2はPGH2から作られるため、COXが阻害されることで結果的にTXA2の量も減ってしまいます。

TXA2は血管を収縮したり血小板凝集（血小板を集めて止血する）作用を持っているため、出血傾向（出血しやすくなる）ことも問題となります。重篤な血液障害ある方への使用は控えます。

ボルタレンの注意事項

胃粘膜障害を予防するために食後（できれば食直後）で服用する事が望ましいでしょう。どうしても空腹時に服用する場合は、牛乳などを1杯飲んでから服用しましょう。

続いて授乳婦の方。ヒトで乳汁中への移行が報告されていますので、授乳中の方の服用は控えます。

また妊婦の方には時期を問わず禁忌です。お母さんから赤ちゃんに薬が移行することで赤ちゃんのPGが減ってしまい、肺動脈と大動脈をつなぐ動脈管と呼ばれる部分が収縮したり、腎臓の機能が低下する可能性があります。

まずは動脈管について簡単にお話します。赤ちゃんはお腹の中にいる時は呼吸をしていない、つまり肺を使っていないんです。

だから肺にはそれほど血液はいらないんですね。そのため心臓から肺に向かう肺動脈に流れる血液を動脈管を通して大動脈に流しこむのです。

動脈管が収縮してしまうと大動脈に行くはずだった血液が肺に流れ込んでしまうため、肺高血圧症等を起こす危険性があります。

また赤ちゃんの腎臓の機能が低下することにより、尿量が減少し、羊水過少症に繋がる事があります。妊娠末期の羊水は赤ちゃんの尿が主と言われています。

以上のような事が原因で死亡例も報告されていますので妊婦の方はボルタレン（錠剤、カプセル、坐剤）を服用することはできません。まず処方する医師はいないかと思いますが、皆さんも知識として知っておいた方がいいでしょう。

妊婦の方にはNSAIDsよりも比較的安全性の高いカロナールなどのアセトアミノフェン製剤が第一選択となります。

インフルエンザに対するボルタレンの使用

最後にインフルエンザに対してのボルタレン使用について。小児のインフルエンザにはボルタレンの使用は控えます。ライ症候群を起こす可能性があるためです。

ライ症候群とは、小児においてインフルエンザや水痘等のウイルス性疾患に対し、アスピリン等のサリチル酸系、ボルタレン等のNSAIDsを投与した時に、嘔吐、意識障害、痙攣、肝機能障害等が出現し、最悪死亡する可能性がある非常に怖い病気です。

現在国内で販売されている解熱鎮痛薬のうち、インフルエンザに対し禁忌となっているのはアスピリンとボルタレンのみです。

ただサリチル酸系であるサリチルアミドを含有するペレックスやPL、ピーエイ、またポンタールなどのNSAIDsは禁忌ではなく、重要な基本的注意の項目で「原則投与しないこと」と記載されているに過ぎません。注意喚起すらないものもあります。

アメリカではライ症候群の原因がアスピリンだとして、ウイルス性疾患に対してアスピリンの処方を制限した所ライ症候群が激減したという事実があります。

しかし日本ではアスピリンとボルタレン以外は上記のような扱いのため、NSAIDsやPL等が普通に処方されていたりします。ですが小児（15歳未満）には処方は控えるべきでしょうね。やはりインフルエンザの解熱についてはアセトアミノフェンが無難と言えます。

それではボルタレンについては以上とさせて頂きます。最後まで読んで頂きありがとうございました。