今回は抗てんかん薬のラミクタールについてお話していきたいと思います。
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ラミクタールとは？
名前の由来ですが、一般名のLamotrigine：ラモトリギンからLamictal：ラミクタールと命名されています。
ラミクタールの作用を簡単に説明すると「神経細胞を興奮させるナトリウムイオンが細胞内に入り込むのを邪魔することでてんかん発作を予防する」になります。
それではまずてんかんについてみていきましょう。
てんかんとは？
普段、私達人間の大脳の中ではニューロンと呼ばれる神経細胞の間を電気刺激が伝わっていて、それによって人は物を考えたり行動したり、様々な生命維持機能が働いたりするようにできています。
ところが、何らかの原因でこの電気刺激が異常興奮してしまい、神経伝達がショートしたように乱れてしまうことがあります。
それによって起こる様々な症状を「てんかん」と言います。てんかん発作は繰り返し起こることも特徴の一つで、1回だけの発作では普通てんかんと診断はされません。
てんかんの原因と起こるメカニズム
てんかんが起こる原因は様々ですが、原因により「特発性てんかん」と「症候性てんかん」に分けられます。
様々な検査をしてもてんかんの原因となるような器質的な異常が見つからず、原因不明とされるてんかんのことを「突発性てんかん」と言います。こちらは遺伝的にてんかんになりやすい素質があるのではないかと考えられています。
一方、症候性てんかんは、脳梗塞や脳外傷、脳炎や低酸素状態など、何らかの原因で脳に障害が起きたり脳の一部が傷ついたりしたことが原因で起こるてんかんです。
どちらの場合でもてんかん発作が起こるメカニズムは同じであり、大脳の神経細胞を伝達する電気刺激の異常興奮が原因とされています。
てんかんの分類とそれぞれの特徴
それでは次に、てんかんの分類とその特徴についてもう少し詳しく見てみましょう。
先ほど、てんかんの原因により「特発性てんかん」と「症候性てんかん」に分けられることはお話ししましたね。
これとは別に、脳の中で発作が起こる部位によって、大脳全体で一斉に興奮が始まる「全般発作」と、脳のある一部分から発作が始まる「部分発作」に分けることもできます。
てんかんの分類は、これら2つの分類方法を組み合わせて、「特発性部分発作」「特発性全般発作」「症候性部分発作」「症候性全般発作」の大きく4つに分類されています。
ちなみに、「全般発作」と「部分発作」は、実際に起こる症状によって更に細かく分類されています。
全般発作
・強直間代発作：意識が喪失し、全身の硬直（強直発作）、直後に全身のガクガクとした痙攣（間代発作）が見られる
・欠伸発作：急に数秒〜数十秒意識喪失し、すぐに回復する
・脱力発作：全身の力が抜け、崩れ落ちるように倒れる。時間は数秒と短い
・ミオクロニー発作：全身または体の一部がピクッとなる
部分発作
・単純部分発作：意識障害を伴わない
・複雑部分発作：意識障害を伴う
・二次性全般化発作：２～3秒間前兆（アウラ）として単純又は複雑部分発作から始まり、多くが強直間代発作に移行
このようにてんかんと一括りに言ってもその発作のタイプは様々で、発作の型により治療薬も変わってきます。
ラミクタールの作用機序と特徴
てんかん発作を予防するためには？
私達の脳は常に「興奮」と「抑制」のバランスをとっています。神経細胞の興奮に関与しているのがNa+（ナトリウムイオン）とCa2+（カルシウムイオン）。そして抑制に関与しているのがCl–（塩化物イオン）になります。
細胞内のNa+とCa2+が増えると神経細胞が興奮し、その興奮が前シナプスのシナプス小胞に伝わるとそこから興奮性神経伝達物質のグルタミン酸が放出されます。
神経細胞の末端はシナプスと呼ばれる構造を持ちますが、神経細胞同士はくっついておらず数万分の1mm程度離れており、この隙間をシナプス間隙といいます。そして情報を伝達する側のシナプスを前シナプス、情報を受け取る側のシナプスを後シナプスといいます。
前シナプスからグルタミン酸がシナプス間隙に放出され、それが後シナプスに到達しグルタミン酸受容体と結合することで情報（興奮）が伝達される仕組みになっています。
てんかんは大脳の神経細胞が過剰に興奮している状態。つまり興奮を抑えるには…
・細胞内に入るNa+やCa2+を減らす
・グルタミン酸の放出を抑える
・グルタミン酸が受容体に結合するのを邪魔する
といったことを行えばいいことがわかります。
一方細胞内のCl–を増やすのに関与しているのが抑制性神経伝達物質のGABA（ガンマアミノ酪酸）です。
GABAはGABA受容体に結合することで、通常は細胞の外にあるCl–が細胞内に進入します。これにより細胞内がどんどんマイナスに傾いていくことで興奮が伝わるのが抑えられるのです。
つまり
ことがわかりますね。
ラミクタールの作用機序
今回着目するのはナトリウムチャネルです。チャネルはイオンの通り道であり、ラミクタールはこのナトリウムチャネルを遮断する作用を持ちます。これにより神経細胞内にNa+が入り込めなくなり、てんかん発作を予防することができるのです。
効能又は効果／用法及び用量
○てんかん患者の下記発作に対する単剤療法
部分発作（二次性全般化発作を含む）
強直間代発作
定型欠神発作○他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の下記発作に対する抗てんかん薬との併用療法
部分発作（二次性全般化発作を含む）
強直間代発作
Lennox-Gastaut症候群における全般発作○双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制
ラミクタールの添付文書より引用
ラミクタールは、一部のてんかん患者と双極性障害における躁状態・うつ状態の再発・再燃予防に使用されます。
てんかんについては先程お話したナトリウムチャネル遮断作用によります。ただ双極性障害にも効果を発揮することが研究でわかってはいるものの、なぜ効果を発揮できるのかは推測の域を出ていません。
NMDA受容体と言う興奮を促す受容体を阻害するのではないかと言われていますが、確定された情報ではないため、今後の研究の進展が待たれるところですね。
現在双極性障害に対して有効な抗うつ薬は少数で、双極性障害に通常の抗うつ薬を使用した場合、うつ状態は改善しても逆に躁状態になってしまうという問題があります。ラミクタールではうつ状態改善効果もあるのではないかとされており、再発・再燃防止ができるこの医薬品は非常に重宝されます。
ラミクタールの注意点として挙げられるのが、併用薬や年齢によって、細かく用量を設定しなければならないことですね。投与開始時にも、副作用の発現を抑えるために段階的に増量していく必要があり、積極的な薬剤師の介入が必要な医薬品と言えます。
ラミクタールの剤形にはチュアブル・ディスパーシブル錠といわれる加工が施されています。
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ラミクタールの副作用
ラミクタールは、他の抗てんかん薬・双極性障害改善薬に比べて、発生する副作用が少ないと言われている医薬品です。ただし、発生してしまった場合には重篤な副作用となる可能性があるために十分な注意が必要な医薬品でもあります。
発生しやすい主な副作用は、通常の皮疹、めまい、眠気、肝機能障害、頭痛、胃腸障害です。
重篤な副作用として警告が出ているものに、皮膚障害があります。死亡例もある副作用のため、特に患者理解を得る必要があります。
中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）や皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）が発生した場合の症状としては以下のようなものがあります。
・目の充血や咽頭痛
・口唇や口腔内のただれ
・38度以上の発熱
・リンパ節の腫れ
これらの症状が現れたら、すぐに病院を受診するようにして下さい。
中毒性表皮壊死融解症や皮膚粘膜眼症候群は、服薬開始から6～8週間、多剤併用、用量過多、小児であるといった場合に発生しやすいという情報があります。これらの患者ではより一層の注意が必要となります。
また、薬剤性過敏症症候群による発熱や発疹、顔面のむくみ、肝機能障害の報告がありますので、そういった自覚症状があれば、こちらもすぐに受診が必要です。
他にも無菌性髄膜炎などによる発熱や悪心、再生不良性貧血などの血液障害の報告もあります。頻度は少ないですが、発生した場合には危険な副作用が多い医薬品であることは間違いないものです。
ラミクタールの注意事項
ラミクタールには警告が出されており、服用に際して注意しなければいけない点がいくつか存在しています。まず、用法用量の順守です。
ラミクタールは用法用量をきちんと守らないで使用した場合、重篤な副作用として皮膚障害を起こしてしまう場合があります。
特にバルプロ酸ナトリウム（商品名：デパケンなど）を併用している場合には血中濃度が上昇しやすくなり、それによって副作用も発生しやすくなりますので、きちんと医師の指示を守って服用するようにしましょう。バルプロ酸ナトリウム併用時は投与開始2週間までは隔日投与となります。
薬剤師は服用する患者に対し皮膚障害に関する説明を十分に行い、理解するまで継続したケアが必要になります。
また作用機序から、眠気や集中力の低下などが発生しやすくなる医薬品です。服用中は自動車の運転等危険を伴う機械の操作は避けるようにして下さい。
さらに、うつ症状のある人に用いた場合、自殺企図の危険性が服用していない人に比べて2倍になったという報告があります。一人にしないように気を付けるなどの家族の対応も含めて、処方時に説明するべきといえるでしょう。
それではラミクタールについては以上とさせて頂きます。最後まで読んで頂きありがとうございました。
