リスモダン（ジソピラミド）の作用機序と副作用|抗不整脈薬

今回は抗不整脈薬のリスモダンについてお話していきます。

リスモダンとは？

 

それではまず名前の由来からいきましょう。心臓の律動（リズム：rhythm）を調節する（モデュレート：modulate）という意味から、 両者を組み合わせてrythmodan：リスモダンと命名されています。

 

リスモダンの剤形にはカプセル、徐放錠、注射があります。徐放錠の末尾にあるRは徐放（リタード：retard）の頭文字から、注射のPは一般名のジソピラミドリン酸塩（phosphate）の頭文字Pに由来します。

 

リスモダンの作用機序を簡単に説明すると「脈の乱れを整える」となります。

 

それではもう少し詳しくみていきましょう。

刺激伝導系と不整脈

 

まず刺激伝導系についてお話します。心臓には固有心筋（作業心筋）と特殊心筋と呼ばれる筋肉があります。

 

固有心筋は拡張と収縮、いわゆるポンプ機能としての役割を持ち、一方の特殊心筋は電気的刺激を起こしてそれを固有心筋に伝える役割を持ちます。

 

固有心筋は自分だけでは動くことができません。特殊心筋の電気的刺激を受けてはじめてポンプ活動を行うことができるのです。そしてこの特殊心筋の電気的刺激が伝わっていく通路を刺激伝導系と言います。

 

この刺激伝導系についてもう少し詳しく見ていきましょう。下の心臓の断面図を見て下さい。

 

まず右心房の上の洞結節（洞房結節）で電気的刺激が発生します。この電気的刺激は心房を伝わり、心房を収縮させた後、房室結節に到達します。

 

房室結節に集合した電気的刺激はヒス束を通り、続いて心室中隔の両側を左脚・右脚の二手に分かれて進んでいきます。そして心室全体に広がるプルキンエ線維に刺激が伝わると心室が収縮するのです。

 

電気的刺激は基本洞結節で発生しますが、実は房室結節、ヒス束、プルキンエ線維も電気的刺激を発生させる能力を持っています。洞結節の電気的刺激が不十分な場合でもそれを補うことができます。

 

しかしこの刺激伝導系のどこかで異常が生じるとどうなるでしょう。心臓が規則正しく収縮できなくなることが想像できるかと思います。これがいわゆる不整脈です。

 

不整脈は大きく3つに分けることができます。

徐脈性不整脈

1つ目が正常よりも脈が遅くなる徐脈性不整脈です。徐脈性不整脈には房室ブロックや洞不全症候群などがあります。

頻脈性不整脈

2つ目が逆に正常よりも脈が早くなる頻脈性不整脈で、心房頻拍、心房細動、心房粗動、房室回帰性頻拍（WPW症候群）、心室頻拍、心室細動などがあります。

期外収縮

そして3つ目が洞結節よりも若干早く別の場所から電気的刺激が発生して脈が乱れる期外収縮。期外収縮は更に上室性期外収縮と心室性期外収縮に分かれますが、これは電気的刺激が発生する場所が前者は心房、後者は心室になります。

心筋の興奮とイオンの働き

 

心筋は電気的刺激を受けて興奮するとお話しました。これは心筋細胞の内外を陽イオン（カリウム、カルシウム、ナトリウム）が移動することにより起こります。

 

細胞膜にはNa⁺-K⁺ポンプと呼ばれる構造があり、3個のNa⁺を細胞外へ出し、2個のK⁺を細胞内へ取り込む働きを持っており、これにより細胞内の陽イオンが1個少なくなります。そのため細胞内は－に、細胞外は＋になっています。

 

Na⁺-K⁺ポンプにより、K⁺は細胞外よりも細胞内の方が多くなっているため、細胞外に出て濃度を均一に保とうとします。しかし細胞内は－に傾いており、K⁺は外に出ていけません。

 

このK⁺が移動できない状態を静止電位と言います。また細胞内外で電位差が生じているこの状態を分極と言います。

 

さてこの時に電気的刺激を受けると、普段閉じているNaチャネル（Na⁺の出入り口）が開きます。すると細胞内は－に傾いていますから、Na⁺が一気に細胞内に入り込むことで細胞内が＋になります。

 

これにより活動電位が生じると細胞が興奮し、心筋が収縮します。電位差に変化が生じる、つまり分極状態でなくなるためこれを脱分極と言います。しかしNaチャネルはすぐに閉じてしまうため、これだと活動電位を維持することができません。

 

そこで次にCaチャネルが開きます。細胞内にCa²⁺が入ってくると細胞内が+になります。するとK⁺が細胞外に出ていけるようになります。細胞内に入ってくるCa²⁺と細胞外に出て行くK⁺の量が平衡状態となり活動電位を持続させることができるのです。

 

しばらくするとCaチャネルは閉じますが、Kチャネルの一部は常に開いていますのでK⁺だけが出て行く状態になります。すると細胞の興奮がおさまり静止電位に戻ります。この分極状態に戻る過程を再分極と言います。

リスモダンの作用機序と特徴

 

洞結節で発生した電気的刺激が心臓全体に伝わった後、通常は消失します。しかし何らかの原因で電気的刺激が消失せず、心筋内で旋回することがあります。これをリエントリーと言います。

 

心臓が収縮している時にリエントリーが起こると当然心臓にとっては不都合です。ただ心臓にはどんなに強烈な刺激を受けてもそれに反応しない絶対不応期があります。

 

絶対不応期は再分極により電位が下がり始め、一定の電位（-50mVくらい）になるまで続きます。その後に続くのが相対不応期ですが、この時は一定以上の刺激を受けると心臓が反応し興奮してしまいます。

 

通常は相対不応期が終わるまで次の電気的刺激は発生しません。しかし相対不応期の時にリエントリーによる電気的刺激を受けると、通常とは異なる場所で活動電位が生じることになるため脈が乱れてしまいます。

 

そこで今回のリスモダンです。

 

Vaughan-Williams（ボーン・ウィリアムズ）分類において1a群に属するリスモダンはナトリウムチャネルを阻害する作用を持ちます。

 

先ほど活動電位はNa⁺が細胞内に流入することで起こるとお話しました。ならばそれを邪魔してしまえばリエントリーによる異常な興奮を抑えることができるというわけです。

 

またリスモダンはカリウムチャネルを遮断する作用も持っており、K⁺が細胞外に出ていく過程を抑えるため再分極の時間が長くなります。つまり活動電位持続時間が延長することになります。

 

リスモダンの排泄経路は腎排泄になります。よって腎機能障害のある患者様は排泄の遅延により血中濃度が上昇する可能性があるため1回量を減量したり、投与間隔を延長するなどして対応します。

 

徐放性製剤のR錠は透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者様には禁忌となっています。

リスモダンの相互作用

 

併用禁忌の薬は以下です。

 

リスモダンと上記薬剤はQT間隔を延長させる恐れがあり、併用することで作用が増強する可能性があります。

リスモダンの副作用と禁忌

 

リスモダンの特徴として抗コリン作用が比較的強いことが挙げられます。

 

これにより口の渇き（口渇）、便秘、めまいやかすみ（霧視）などの眼の調節障害、尿道が閉塞して尿がほとんど出なくなる尿閉などが発現する可能性があります。そのため緑内障の患者様、尿貯留傾向のある患者様には禁忌となります。

 

また低血糖にも注意が必要です。これは膵β細胞のカリウムチャネルも遮断してしまうことでインスリンの分泌が促されるためです。

 

抗不整脈薬全般の注意事項として既存の不整脈が悪化したり、また新たな不整脈が誘発されることがあります。これを催不整脈作用と言い、早期発見のためにも定期的に心電図を確認したり血中濃度の測定を行うのです。

 

また同じく抗不整脈薬に共通の禁忌として重篤な刺激伝導障害（完全房室ブロック等）のある患者、重篤なうっ血性心不全の患者があります。

 

リスモダンの刺激伝導抑制作用により房室のブロックの悪化、また心室内伝導抑制作用が強く発現することで不整脈の誘発又は悪化がみられる危険性があります。また陰性変力作用（心収縮力低下作用）により、心不全が悪化する危険性もあります。

 

それではリスモダンについては以上とさせて頂きます。最後まで読んで頂きありがとうございました。